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江苏医保亮成绩单:参保人数破7820万

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11月1日,江苏省医保局成立一周年。10月31日,江苏省医保局召开新闻通气会,凤凰网江苏获悉,在过去的一年里,江苏省医保局改革创新三大重点领域,努力当好全省7800多万参保者利益保护者和代言人,开创了全省医保事业发展新局面。医保人均实际财政补助达582元
据了解,今年省政府十项民生实事,第一项就是提高医疗保障水平。至9月末,城乡居民基本医疗保险人均实际财政补助已达582元,完成年度目标任务550元的106%;落实困难人员大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5-10个百分点要求,至9月末,全省大病保险基金支出40.15亿元,比去年同期增加14.96亿元,增长59.39%。
主要指标超额完成全年目标任务。至9月末,全省基本医疗保险参保人数7820.8万人,比上年末增加99.06万人,参保率保持在98%以上,超额完成全年7780万人的目标任务。全省生育保险参保人数1847.36万人,比上年末增加152.91万人,增长7.32%,超过全年1700万人参保目标任务。职工医保、城乡居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达85%和70%左右。
维护7800万参保人员基金安全
为了按照堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的要求,保持打击欺诈骗保高压态势,绝不让医保基金变为“唐僧肉”。省医保局组织开展医疗保障基金监管年活动,明确健全打击欺诈骗保工作制度等7个方面19项监管重点工作任务。同时广泛加强宣传力度,组织开展集中宣传月活动,举办了85场广场咨询活动,公布了举报电话,现场接到各类举报线索347条;发放各类宣传资料383万多份,公开曝光十大典型违法违规案件,有力促进形成了“部门协同、群众参与、社会监督”的良好氛围。
今年前9个月,共检查定点医药机构38019家,占医药机构总数的93.9%;加大违规违法处罚力度,暂停协议930家,解除协议59家,送司法处理57件,追回医保基金和违约金1.51亿元。国家医保局赴我省宿迁市进行飞检,我局会同公安、卫健、药监等四部门成立省级抽查组,飞行检查定点二级及以上医药机构39家;同时各市正在组织县(区)进行交叉互查。五是制定加强基金监管相关制度。先后制定出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《欺诈骗保举报线索处理暂行办法》,共奖励举报人24名,兑现奖金2.42万元。着手制定医保“两定”机构失信行为惩戒办法。
生育保险和职工医保合并实施
按照国务院相关要求,省医保局积极研究江苏省合并实施意见,7月份,省政府办公厅印发《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》,按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的工作思路,合并基金征收和使用管理。两项保险合并实施后,将进一步增强制度保障功能、切实提升基金互助共济能力、推进人口政策落实和提升管理服务效能。
制定医用耗材阳光采购的意见。聚焦当前医用耗材价格虚高、行业生态较乱等问题,立足于从制度上对医用耗材采购进行规范,根据中央深改委关于治理高值医用耗材的总体思路,7月份,经省药品(医用耗材)集中采购工作领导小组同意,制定印发《关于推进医用耗材阳光采购的实施意见(试行)》;9月份,会同省纪委监委、省卫健委制定下发《关于推进全省药品(医用耗材)阳光采购工作的通知》,全面构建全省医用耗材阳光采购工作机制,通过推进阳光采购平台建设,推动实现所有公立医疗机构在省平台上阳光采购、公开交易。
高值医用耗材集中带量采购破冰
据了解,由于高值医用耗材分类和编码不统一,缺少权威质量评价体系,集中采购难度远大于药品,没有现成经验可供借鉴,以往各方都将这一领域视为畏途,不愿碰或者不敢碰,成为医药招采改革领域“最难啃的骨头”。对此,省医保局不断推进高值医用耗材治理改革
。通过“省级组织、联盟采购、平台操作、结果共享”的方式,发挥集体谈判、联合议价、集中采购的规模优势,先后聚焦心脏支架、起搏器、冠脉球囊、人工晶体、人工髋关节等5类高值医用耗材,涉及381个品种,开展两轮联盟带量采购,参加谈判企业数达42家,全省参与联盟采购公立医院超过100家。
通过联盟带量采购,取得了明显成效。第一,显着降低高值耗材虚高价格,群众相关医药负担大幅下降。从中选品种分布情况看,既有进口品种,也有国产品种;既有高价品种,也有低价品种,中选品种与当前全省临床使用主流品种一致,能够较好地满足临床需求。第二,推动净化高值耗材购销领域生态,从源头上遏制腐败问题,将改变以往医药企业“带金销售”的营销模式,在挤出流通环节水分实现较大幅度降价的同时,也给医药行业和医疗机构营造出风清气正的环境。第三,10月1日起首轮带量采购品种落地,联盟采购医院均已执行谈判价格,群众获得感明显提升。
深化医保支付方式改革
按照国家试点改革工作的总体安排和时间进度,积极制定江苏省扩围实施方案,确保年底前落地见效。扩围政策在江苏省落地后,25种药品价格将大幅下降,平均降幅约为59%,极大降低相关群众就医负担,提供更有价值的医疗保障。
省医保局坚持以试点为抓手,完善医保支付方式改革政策设计,结合医保基金预算管理,指导各地合理确定定点医疗机构总额控制指标,发布各设区市按病种付费目录。目前,全省所有统筹地区全面实现了医保总额控制,实施总额控制定点医疗机构的统筹基金支出占统筹基金总支出的比例达到86%;截至9月,各设区市按病种付费的病种数量均超过150种,全省合计达639种,按病种付费的统筹基金支出占住院费用统筹基金支出已达16%以上。指导无锡做好国家按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作,同步选取常州、镇江等地开展省级试点。探索紧密型医联体总额付费试点。

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